山西吕梁永聚煤业“11·16”重大火灾事故调查报告4月23日向社会公布。报告显示，山西省公安机关已对永聚煤业实际负责人等涉嫌违法犯罪的18名企业人员采取刑事强制措施。山西省纪检监察机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北街道党委政府及能源、住建、消防救援、自然资源、应急管理、矿山监察等部门的42名公职人员进行严肃问责。

经事故调查组调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

2023年11月16日6时30分许，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

事故发生后，山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记重要指示及中央有关领导同志批示要求，迅速开展事故救援，稳妥有序做好善后处置。依据有关法律法规规定，省政府成立重大火灾事故调查组，对该起事故进行调查。国务院安委会对该起事故查处进行挂牌督办，并派工作组全程督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关企业情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

事故调查组查明，事故直接原因是永聚煤业联合建筑办公楼二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物，导致火灾发生，加之事故初期应急处置不力，最终造成重大人员伤亡。

此次事故暴露出事故企业存在违法违规建设、消防安全责任不落实、安全风险防范意识不强、安全管理制度落实不到位、安全隐患排查整治不彻底、应急救援和疏散逃生技能差等突出问题；吊篮生产安装企业存在不按设计施工、缺少施工现场组织管理；有关监管部门存在审批验收不严格、事中事后监管走过场、“三管三必须”职责履行不到位；地方党委政府安全发展理念树得不牢，专项整治行动组织不力，汲取事故教训不深刻。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责审查调查组。

针对事故暴露出的问题，事故调查组提出树牢安全发展理念，全力消除吊篮系统风险隐患，防范化解矿山企业地面建筑安全风险，健全“一件事”全链条安全监管机制，严格监管执法推动企业主体责任落实，提升全社会应急处置能力等六个方面的防范措施和建议。